Formulaire de droit à l’image et aux sons

Formulaire de droit à l'image et au son pour l'Association Les Joyeux Mirauds

Les renseignements suivants doivent être obligatoirement fournies que ce soit pour les personnes déficientes visuelles et les accompagnateurs valides. Nous vous demandons, en conséquence, de remplir intégralement et consciencieusement ce présent formulaire, de le dater et de l’authentifié en cochant votre engagement sur l’honneur de l’exactitude des informations communiquées à l’Association Les joyeux Mirauds via ce formulaire, le respect du règlement intérieur mis à votre disposition sur simple demande et des conditions générales.

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* Votre Nom :

* Votre Prénom :

* Votre jour de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA12345678910111213141516171819202122232425262728293031/* Votre moi de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre/* Votre année de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA20001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930

* votre adresse postale, (Rue, Avenue, Résidence) :

Adresse postale suite, Battiment, escalier ETC....) :

* Votre Code postal et ville :

* Votre ou vos numéros de téléphones fixe ou mobile :

* Votre E-mail, (prénom.nom@domaine.fr) :

* Votre degré d'handicap visuel ; sélectionner votre situation avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDANon-voyant (e)Très malvoyant (e)Malvoyant (e)Voyant (e) / valide : (uniquement pour les personnes n’étant pas titulaires d’une carte d’invalidité quelles qu'elles soient)

* Droit à l'image et au son : Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAJ'autoriseJe n'autorise pas

L’Association Les Joyeux Mirauds à utiliser mon image, enregistrements audio ou prises de vue me concernant, à titre gracieux, et à les exploiter dans le monde entier jusqu’à opposition de la présente autorisation, intégralement ou partiellement, pour des besoins exclusivement liés à la promotion de l'association et des activités de celle-ci, telles que retracées dans son objet social. L'association Les joyeux mirauds s’interdit de céder ou concéder le bénéfice de la présente autorisation à un tiers , sauf accord expresse du signataire de ce document portant à la fois sur la cession ou la concession ainsi que sur le tiers bénéficiaire de celle-ci".

En m'acquittant d’une adhésion à l’Association Les Joyeux Mirauds, je m’engage à respecter le règlement intérieur en vigueur disponible sur simple demande. Par ailleurs, je m’engage à abandonner toutes éventuelles poursuites judiciaires contre l’Association Les Joyeux Mirauds en cas de fausses déclarations et de non-respect des règles qui m’ont été communiquées.

je déclare sur l'honneur l’exactitude des informations communiquées à l’Association Les joyeux Mirauds via ce présent formulaire et j’approuve le règlement intérieur de l’Association Les Joyeux Mirauds qui m'a été communiqué ainsi que les conditions générales.

Merci de consulter les conditions générales de l'Association Les Joyeux Mirauds avant de valider votre bulletin d'adhésion.

Fait à :

Le, (Date de l'inscription en format JJ/MM/AAAA) :

Conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 et relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel, vous êtes informés que les données collectées par le présent formulaire font l'objet de traitements à des fins informatives et organisationnelles. Seule l'Association Les Joyeux Mirauds (lesjoyeuxmirauds@gmail.com) aura accès à ces informations. Les données ainsi collectées seront conservées vingt-quatre mois à partir de votre dernière interaction avec l'Association. Ces données à caractère personnel sont traitées sur la base de votre consentement, explicité en fin de formulaire. Le responsable de ce traitement est le Président de l'Association Les Joyeux Mirauds dont le siège social est situé : 15 rue Bardinet, 75014 Paris.
Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou d'effacement des données qui vous concernent. Vous pouvez également en demander la limitation ou la portabilité. Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment.
Pour exercer ces droits, ou joindre le gestionnaire de la protection de vos données, vous pouvez nous contacter par courriel à l'adresse suivante : (lesjoyeuxmirauds@gmail.com) ou par courrier postal à l'adresse : Association Les Joyeux Mirauds - Chez M. Pascal ROGER - 8 rue Flandres Dunkerque 1940 - APPT. 2503 - 28300 Mainvilliers.
Par ailleurs, vous êtes informés que vous avez la possibilité d'introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr) si vous estimez que ce traitement de données à caractère personnel ne répond pas aux exigences légales et règlementaires en vigueur.