Formulaire d’inscription, d’adhésion, de droit à l’image et aux sons (intégral)

Les champs marqués d'un (*) sont obligatoires !

* Votre NOM :

* Votre Prénom :

* Votre jour de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA12345678910111213141516171819202122232425262728293031 / * Votre moi de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre / * Votre année de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA2002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930

* votre adresse postale, (Rue, Avenue, Résidence) :

Adresse postale suite, Battiment, escalier ETC....) :

* Votre Code postal :

* Votre ville :

* Votre ou vos numéros de téléphones fixe ou mobile :

* Votre E-mail, (prénom.nom@domaine.fr) :

Profession pour les accompagnateurs (encadrants) valides (et si retraité, activité professionnelle avant cessation) :

(IMPORTANT : Vous devez de préférence communiquer ici l’adresse et le numéro de téléphone de la personne légalement habilitée à prendre une décision à votre égard en cas d’accident, d’hospitalisation, d’opération ou de tout autre problème grave vous concernant.)

Personne à contacter en urgence, son NOM :

Personne à contacter en urgence, son Prénom :

Personne à contacter en urgence, lien de parenté :

Personne à contacter en urgence, son téléphone fixe ou mobile :

* Votre degré d'handicap visuel ; sélectionner votre situation avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDANon-voyant (e)Très malvoyant (e)Malvoyant (e)Voyant (e) / valide : (uniquement pour les personnes n’étant pas titulaires d’une carte d’invalidité quelles qu'elles soient)

Dans le cas où un participant en situation d’handicap visuel avec ou sans chien-guide d'aveugle refuserait l'aide apporté par les accompagnateurs valides pourtant en nombre suffisant pour chacune des activités / manifestations organisées par l’Association, Les Joyeux Mirauds se dégage de toutes responsabilités quant à d’éventuels accidents, susceptibles d’être provoqués par manque d’anticipations.

Avant de s’inscrire à une activité / manifestation organisée par l’Association Les Joyeux Mirauds, il convient d’être bien à jour de sa cotisation car celle-ci, vous permet de devenir membre de l'Association et vous couvre vis-à-vis de l'assurance souscrite en cas de problèmes éventuels.

* Êtes-vous déjà adhérent de l'Association Les Joyeux Mirauds ? si non, sélectionnez (Je ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds) si vous joignez à ce formulaire votre cotisation annuelle. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAJe ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds pour 2020Je suis déjà adhérent de l’Association pour l'année 2020 et j’ai déjà réglé ma cotisation pour l’année en coursJe ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds pour 2021Je suis déjà adhérent de l’Association pour l'année 2021 et j’ai déjà réglé ma cotisation pour l’année en coursJe ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds pour 2022Je suis déjà adhérent de l’Association pour l'année 2022 et j’ai déjà réglé ma cotisation pour l’année en cours

Merci de cocher ci-dessous si vous souhaitez recevoir un bon de déduction fiscale pour le montant de l’adhésion / don réglé à l’Association Les Joyeux Mirauds durant l’année civile en cours.

Je souhaite recevoir un reçu pour déduction fiscale

* A quelle activité ou manifestation voulez-vous participer ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAUn week-end à Paris autour des Assemblées Générales de l'Association Les Joyeux Mirauds du 3 au 4 octobre 2020Les Assemblées Générales seules à Paris du 4 octobre 2020Déjeuner plus Visite du musée de la Monnaie plus dîner du 3 octobre (AGS Paris 2020)Déjeuner du 3 octobre (AGS Paris 2020)Déjeuner plus visite du Musée de la Monnaie du 3 octobre (AGS Paris 2020)Musée de la Monnaie plus dîner du 3 octobre (AGS Paris 2020)Dîner du 3 octobre (AGS Paris 2020)Déjeuner et dîner du 3 octobre (AGS Paris 2020)Assemblées Générales Paris plus déjeuner du 4 octobre 2020)Déjeuner du 4 octobre (AGS Paris 2020)

Souhaitez-vous une chambre individuelle ?Souhaitez-vous une chambre individuelle ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon (Sous réserve d’un consentement mutuel à ne pas porter le masque dans l’espace de la chambre avec votre colocataire.)Pas d'hébergement.

Si vous avez vos horaires de train ou de vols, merci de nous les communiquer ici.

J’arriverai à la gare ou à l'aéroport de :

Å quelle heure ?

Je repartirai de la gare ou de l'aéroport de :

Å quelle heure :

Des audiophones sont proposés par notre association (moyennant une caution de 150,00€). Attention, l’utilisation de ces appareils permet de faciliter le bon déroulement des visites guidées et commentées. Ils sont destinés aux accompagnateurs comme aux déficients visuels. Pour des questions d’hygiène et pour votre confort personnel nous vous conseillons vivement de venir avec votre propre oreillette. Dans le cas contraire, il vous sera possible d’en acheter une au prix de 10,00€ auprès de l’Association. Ce dispositif est compatible avec la boucle à induction pour les appareils auditifs.

Merci de ne pas oublier de nous faire parvenir sur un chèque bien séparé la caution en même temps que votre acompte.

* Souhaitez-vous un audiophone ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAJe souhaite utiliser un audiophone avec mon oreillette personnelleJe souhaite utiliser un audiophone avec oreillette achetée au prix de 10,00€ auprès de l’AssociationJe ne souhaite pas utiliser d'audiophone

* Montant en Euros de l'acompte pour l'activité ou la manifestation spécifiée ci-dessus de :

* Sélectionnez le moyen de paiement utilisé pour votre acompte avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAChèque (à libellé à l’ordre de Les Joyeux Mirauds)Virement bancaire (Nous contacter pour obtenir les coordonnées bancaires et pour tout virement bancaire, merci de bien vouloir nous faire parvenir par tout moyen de communication une copie de l’ordre de virement dès que celui-ci sera effectuéChèques vacances

Nota 1 : À compter de ce jour ([your-birthdate-inscription]), vous êtes pré-inscrit pendant deux semaine. Passée cette période et après vous en avoir averti, la place sera libérée.

Nota 2 : Les chèques vacances ayant pour utilité de venir en aide au financement de vacances et autres activités de loisirs, ce moyen de paiement ne peut pas être utilisé pour régler la cotisation annuelle, ni les dons et ni les remboursements de frais divers.

Nota 3 : L’Association Les Joyeux Mirauds n’effectuera aucun remboursement sur des sommes perçues par chèques vacances. Dans le cas où une personne annulerait sa participation à une activité / manifestation réglée par ce moyen de paiement, l’Association se verra dans l’obligation de restituer ces Chèques Vacances à l’organisme décisionnaire de cette aide financière. Néanmoins, dans le cadre d’un avantage consenti par le C.E. d’une entreprise, ces Chèques Vacances seront restitués à leur bénéficiaire.

En m'acquittant d’une adhésion à l’Association Les Joyeux Mirauds, je m’engage à respecter le règlement intérieur en vigueur disponible sur simple demande et à signaler à l’Association Les Joyeux Mirauds organisateur de l'activité ou de la manifestation pour laquelle je me suis inscrit, toutes spécificités me concernant via le formulaire d’inscriptions, d’adhésion, de droit à l’image et au son intégrales ou ce présent formulaire. Si ces derniers ont été partiellement remplis, ou si rien n’y a été mentionné, je dégage l’Association Les Joyeux Mirauds de toutes responsabilités en cas d’imprudence de ma part, d’allergies alimentaires, d’aggravations de santé et de tous autres désagréments qui pourraient nuire au bon déroulement de ma participation à l'activité ou la manifestation choisie. Par ailleurs, je m’engage à abandonner toutes éventuelles poursuites judiciaires contre l’Association Les Joyeux Mirauds en cas de fausses déclarations et de non-respect des règles qui m’ont été communiquées.

je déclare sur l'honneur l’exactitude des informations communiquées via ce formulaire d’inscription intégral et j’approuve le règlement intérieur de l’Association Les Joyeux Mirauds qui m'a été communiqué ainsi que les conditions générales.