Formulaire d'adhésion, de droit à l'image et au son, d'inscription aux activités et aux manifestations organisées par l'Association Les Joyeux Mirauds
Les renseignements suivants doivent être obligatoirement fournies que ce soit par les vacanciers déficients visuels et les accompagnateurs (encadrants) valides. Nous vous demandons, en conséquence, de remplir intégralement et consciencieusement ce formulaire, de le dater et de l’authentifié en cochant votre engagement sur l’honneur de l’exactitude des informations communiquées à l’Association Les joyeux Mirauds via ce présent formulaire, le respect du règlement intérieur mis à votre disposition sur simple demande, de la décharge de responsabilité et des conditions générales.
Les champs marqués d'un (*) sont obligatoires !
IDENTITÉ / COORDONNÉES / DEGRÉ DU HANDICAP VISUEL
* Votre NOM :
* Votre Prénom :
* Votre jour de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 * Votre moi de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre * Votre année de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930
* votre adresse postale, (Rue, Avenue, Résidence) :
Adresse postale suite, bâtiment, escalier ETC....) :
* Votre Code postal :
* Votre ville :
* Votre ou vos numéros de téléphones fixe ou mobile :
* Votre E-mail, (prénom.nom@domaine.fr) :
Profession pour les accompagnateurs (encadrants) valides (et si retraité, activité professionnelle avant cessation) :
Personne(s) à contacter en cas d’urgence
(IMPORTANT : Vous devez de préférence communiquer ici l’adresse et le numéro de téléphone de la personne légalement habilitée à prendre une décision à votre égard en cas d’accident, d’hospitalisation, d’opération ou de tout autre problème grave vous concernant.)
Personne à contacter en urgence, son NOM :
Personne à contacter en urgence, son Prénom :
Personne à contacter en urgence, lien de parenté :
Personne à contacter en urgence, son téléphone fixe ou mobile :
Votre degré d’handicap visuel
* Votre degré d'handicap visuel ; sélectionner votre situation avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Non-voyant (e) Très malvoyant (e) Malvoyant (e) Voyant (e) / valide : (uniquement pour les personnes n’étant pas titulaires d’une carte d’invalidité quelles qu'elles soient)
Dans le cas où un participant en situation d’handicap visuel avec ou sans chien-guide d'aveugle refuserait l'aide apporté par les accompagnateurs valides pourtant en nombre suffisant pour chacune des activités / manifestations organisées par l’Association, Les Joyeux Mirauds se dégage de toutes responsabilités quant à d’éventuels accidents, susceptibles d’être provoqués par manque d’anticipations.
ADHÉSION | CESSION DE DROIT À L’IMAGE ET AU SON
Avant de s’inscrire à une activité / manifestation organisée par Les Joyeux Mirauds, il convient d’être bien à jour de sa cotisation car celle-ci, vous permet de devenir membre de l'Association et vous couvre vis-à-vis de l'assurance souscrite en cas de problèmes éventuels.
* Êtes-vous déjà adhérent de l'Association Les Joyeux Mirauds ? si non, sélectionnez (Je ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds) si vous joignez à ce formulaire votre cotisation annuelle d'un montant de 30,00€ minimum soit par chèque individuel libellé à l’ordre de (Les Joyeux Mirauds) ou par virement bancaire. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Je ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds pour 2023. ((N’oubliez pas de joindre à ce formulaire votre cotisation annuelle d’un montant de 30,00€ minimum soit par chèque individuel libellé à l’ordre de « Les Joyeux Mirauds » ou par virement bancaire.) Je suis déjà adhérent de l’Association pour l'année 2023 et j’ai déjà réglé ma cotisation pour l’année en cours Je ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds pour 2024. ((N’oubliez pas de joindre à ce formulaire votre cotisation annuelle d’un montant de 30,00€ minimum soit par chèque individuel libellé à l’ordre de « Les Joyeux Mirauds » ou par virement bancaire.) Je suis déjà adhérent de l’Association pour l'année 2024 et j’ai déjà réglé ma cotisation pour l’année en cours Je ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds pour 2025. ((N’oubliez pas de joindre à ce formulaire votre cotisation annuelle d’un montant de 30,00€ minimum soit par chèque individuel libellé à l’ordre de « Les Joyeux Mirauds » ou par virement bancaire.) Je suis déjà adhérent de l’Association pour l'année 2025 et j’ai déjà réglé ma cotisation pour l’année en cours
Merci de cocher ci-dessous si vous souhaitez recevoir un bon de déduction fiscale pour le montant de l’adhésion / don réglé à l’Association Les Joyeux Mirauds durant l’année civile en cours.
Je souhaite recevoir un reçu pour déduction fiscale
ACTIVITÉ / MANIFESTATION | AUDIOPHONE | RÈGLEMENT FINANCIER
* A quelle activité ou manifestation voulez-vous participer ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Une semaine découverte Dans l'Aveyron du 29 avril au 6 mai 2023 Un stage de chant à Saint-Malo du 15 au 22 juillet 2023 Une semaine à Bussang du 29 juillet au 5 août 2023 (88 Vosges) Une semaine à Bussang du 5 au 12 août 2023 (88 Vosges) Deux semaines à Bussang du 29 juillet au 12 août 2023 (88 Vosges) Une semaine de balnéothérapie à Saint-Paul-Lès-Dax du 5 au 12 novembre 2023 (Formule 1) (Landes 40) Une semaine de balnéothérapie à Saint-Paul-Lès-Dax du 5 au 12 novembre 2023 (Formule 2) (Landes 40) Une semaine de balnéothérapie à Saint-Paul-Lès-Dax du 5 au 12 novembre 2023 (sans soins) (Landes 40)
Souhaitez-vous une chambre individuelle ? Sélectionnez (pas d'hébergement) si vous ne souhaitez pas bénéficier d'une chambre pour la ou les nuits.Souhaitez-vous une chambre individuelle ? Sélectionnez (sans hébergement) si vous ne souhaitez pas bénéficier d'une chambre pour la ou les nuits. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui Non (Sous réserve d’un consentement mutuel à ne pas porter le masque dans l’espace de la chambre avec votre colocataire.) Pas d'hébergement.
Si vous avez vos horaires de train ou de vols, merci de nous les communiquer ici :
J’arriverai à la gare ou à l'aéroport de :
Å quelle heure ?
Je repartirai de la gare ou de l'aéroport de :
Å quelle heure :
Des audiophones sont proposés par notre association (moyennant une caution de 150,00€). Attention, l’utilisation de ces appareils permet de faciliter le bon déroulement des visites guidées et commentées. Ils sont destinés aux accompagnateurs comme aux déficients visuels. Pour des questions d’hygiène et pour votre confort personnel nous vous conseillons vivement de venir avec votre propre oreillette. Dans le cas contraire, il vous sera possible d’en acheter une au prix de 10,00€ auprès de l’Association. Ce dispositif est compatible avec la boucle à induction pour les appareils auditifs.
Merci de ne pas oublier de nous faire parvenir sur un chèque bien séparé la caution en même temps que votre acompte.
* Souhaitez-vous un audiophone ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Je souhaite utiliser un audiophone avec mon oreillette personnelle Je souhaite utiliser un audiophone avec oreillette achetée au prix de 10,00€ auprès de l’Association Je ne souhaite pas utiliser d'audiophone
* Montant en Euros de l'acompte pour l'activité ou la manifestation spécifiée ci-dessus de :
* Sélectionnez le moyen de paiement utilisé pour votre acompte avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Chèque (à libellé à l’ordre de Les Joyeux Mirauds) Virement bancaire (Nous contacter pour obtenir les coordonnées bancaires et pour tout virement bancaire, merci de bien vouloir nous faire parvenir par tout moyen de communication une copie de l’ordre de virement dès que celui-ci sera effectué
Nota : À compter de ce jour ([your-birthdate-inscription]), vous êtes préinscrit pendant deux semaine. Passée cette période et après vous en avoir averti, la place sera libérée.
RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS
À remplir obligatoirement et intégralement que ce soit par les vacanciers déficients visuels et les accompagnateurs (encadrants) valides. Aussi, n’oubliez pas de nous fournir un certificat médical daté de moins d’un moi avant la date de début de votre activité / manifestation attestant de votre bonne santé, de votre aptitude à vivre en collectivité, de votre aptitude à prendre l’avion, à participer aux activités touristiques en plein air, à pratiquer des activités sportives, de la randonnée pédestre, du ski alpin ou de fond, de la balnéothérapie, selon le thème de l'activité / manifestation concernée et à gérer son traitement médical seul si nécessaire en cas de maladies virales par exemple…. Par ailleurs, toutes réelles allergies alimentaires devront également y être notifiées.
Êtes-vous totalement autonome dans l'accomplissement des actes essentiels de la vie quotidienne et en capacité physique de participer à toutes les activités proposées ? (Pourvoir à votre hygiène corporelle, savoir vous habiller, savoir vous coucher, vous lever, manger proprement, savoir gérer vos denrées alimentaires une fois servies, savoir prendre un traitement médical, gérer votre argent de poche et le tout, totalement seul car l’Association n’a pas le personnel médico-social professionnel approprié pour vous apporter un encadrement spécifique) ?* Êtes-vous totalement autonome dans l'accomplissement des actes essentiels de la vie quotidienne et en capacité physique de participer à toutes les activités proposées ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui : (Ce qui sous-entend que vous êtes en capacité de pourvoir à votre hygiène corporelle, savoir vous habiller, savoir vous coucher, vous lever, manger proprement, savoir gérer vos denrées alimentaires une fois servies, savoir prendre un traitement médical, gérer votre argent de poche et le tout, totalement seul car l’Association n’a pas le personnel médico-social professionnel approprié pour vous apporter un encadrement spécifique.) Non
Si non, merci de préciser :
Sachez que si vous avez besoin de l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne cités ci-dessus, l’Association Les Joyeux Mirauds est au regret de vous faire savoir qu’elle n’a pas le personnel qualifié ni même la structure adaptée pour vous assurer un confort optimal durant les manifestations et activités organisées. Nous rappelons que l’établissement où vous séjournerez n’est pas un établissement médicalisé et ne peut donc accueillir les personnes ayant un ou des handicaps associés à la déficience visuelle.
Êtes-vous dépendant d’un service de tutelle ou de curatelle ?* Êtes-vous dépendant d’un service de tutelle ou de curatelle ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui Non
Si oui, merci de préciser :
SPÉCIFICITÉES DU PARTICIPANT
Avez-vous un régime ou des allergies alimentaires ?* Avez-vous un régime ou des allergies alimentaires ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui Non
Si oui, Précisez le type de régime alimentaire ou la cause d’allergie et conduite à tenir en cas de problèmes.
Avez-vous un traitement ou un acte médical devant-être administré par un professionnel de santé ?* Avez-vous un traitement ou un acte médical devant-être administré par un professionnel de santé ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui Non
Si oui, merci d’indiquer la fréquence journalière :
Nous vous rappelons que vous devez être autonomes pour gérer votre traitement. Dans le cas contraire, l’Association Les Joyeux Mirauds ne prend pas en charge la distribution de médicament et de ce fait, seuls des professionnels de santé peuvent accomplir ces actes médicaux que nous n'avons pas parmi nos accompagnateurs « encadrants » valides. Vous devrez vous acquitter de leurs honoraires entièrement à votre charge. Dans ce cas, n’oubliez pas les documents s’y afférant. « Carte vitale, prescription médicale ETC. ». L’organisation de vos soins étant totalement sous votre responsabilité, merci d’informer l’organisateur de votre manifestation des horaires de passages des professionnels de santé.
Avez-vous des dispenses d’activités ? (randonnées, pédalo, piscine, etc.…)* Avez-vous des dispenses d’activités ? (randonnées, pédalo, piscine, etc.…) Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui Non
Si oui, merci de préciser :
Êtes-vous accompagné d’un chien-guide d’aveugle ?* Êtes-vous accompagné d’un chien-guide d’aveugle ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui Non
Avez-vous des difficultés pour marcher ?* Avez-vous des difficultés pour marcher ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui Non
Si oui, merci de préciser :
Avant toutes inscriptions, il est INDISPENSABLE aux personnes présentant des petits problèmes de santé ou ayant un léger handicap associé à la déficience visuelle de prendre contact avec le responsable de la manifestation choisie de façon à bien évaluer le niveau de difficultés durant les nombreuses activités programmées. Toutefois, concernant les activités, le responsable de la manifestation pourra à tout moment statuer sur le bienfondé de la prise de décision du participant.
Avez-vous des difficultés pour entendre ?* Avez-vous des difficultés pour entendre ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA Oui Non
Si oui, merci de préciser :
Merci de préciser toutes autres observations vous concernant qui rendra confortable votre participation aux activités et manifestations organisées par Les Joyeux Mirauds.
Précisez tous autres renseignements qui nous seraient importants de connaitre :
Toutes les informations confidentielles que ce soit d’ordre médicales, privées ou autres, ne sont en aucun cas communiquées à un tiers si ce n’est en partie aux responsables de l'activité ou de la manifestation pour assurer votre confort ainsi que votre sécurité.
ENGAGEMENT, DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ ET ACCEPTATION DU PARTICIPANT
En m'acquittant d’une adhésion à l’Association LES JOYEUX MIRAUDS, je m’engage à respecter son règlement intérieur en vigueur disponible sur simple demande et à signaler à cette même structure organisatrice de l'activité ou de la manifestation pour laquelle je me suis inscrit, toutes spécificités me concernant via ce présent formulaire d'inscription intégral. Si ce dernier a été partiellement rempli, ou si rien n’y a été mentionné, je dégage l’Association LES JOYEUX MIRAUDS de toutes responsabilités en cas d’imprudence de ma part, d’allergies alimentaires, d’aggravations de santé et de tous autres désagréments qui pourraient nuire au bon déroulement de ma participation à l'activité ou la manifestation choisie. Par ailleurs, je m’engage à abandonner toutes éventuelles poursuites judiciaires contre l’Association LES JOYEUX MIRAUDS en cas de fausses déclarations et de non-respect des règles qui m’ont été communiquées.
Conscient de la responsabilité légale à mon égard de « L’Association les joyeux mirauds » lors de la manifestation choisie, je décharge par la présente « l’Association LES JOYEUX MIRAUDS » de toute responsabilité dans les risques d’accidents, vols ou autres que je pourrais prendre et encourir ou que je pourrais faire prendre ou causer à des tiers, ainsi que pour des accidents eux-mêmes dont je pourrais être victime moi-même ou que je pourrais causer à des tiers, chaque fois que je déciderai moi-même, de mon plein gré, de sortir à pied, en voiture ou par tout autre moyen de locomotion, du lieu d’accueil et d’hébergement, seul ou accompagné d'une personne ne faisant partie ni de l'un des responsables de la manifestations ni des accompagnateurs "encadrant" valides recrutés.
En conséquence, je déclare que je n’engagerai à cette occasion aucune poursuite de quelque ordre que ce soit envers l’Association LES JOYEUX MIRAUDS.
Aussi, en signant numériquement ce document, vous acceptez votre inscription à la liste de diffusion des Joyeux Mirauds afin d’y recevoir par courriel les futures circulaires et autres informations liées à l’association et au handicap visuel.
Je déclare sur l'honneur l’exactitude des informations communiquées via ce formulaire d’inscription intégral et j’approuve son règlement intérieur qui m'a été communiqué et les conditions générales. Également, je me déclare ainsi, en tant qu’adulte, seul responsable de mes actes et des risques encourus, y compris sur le plan financier, chaque fois et dès l’instant où je quitterai seul dans les conditions citées précédemment, l’enceinte du lieu d’accueil et d’hébergement, pendant tout le temps de ma sortie, et ce jusqu‘au moment de mon retour à l’intérieur de l’espace sous contrôle de l’Association LES JOYEUX MIRAUDS. Aussi, en signant numériquement ce document, j'accepte que mon adresse courriel soit rajouter à la liste de diffusion Des Joyeux Mirauds afin d'y recevoir les futures circulaire des manifestations et autres informations utiles de l’association qu’elles soient fonctionnelles ou liées au handicap visuel.
Merci de consulter les conditions générales de l'Association Les Joyeux Mirauds avant de valider votre formulaire d'inscription.
Fait à :
Le, (Date de l'inscription en format JJ/MM/AAAA) :
Conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 et relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel, vous êtes informés que les données collectées par le présent formulaire font l'objet de traitements à des fins informatives et organisationnelles. Seule l'Association Les Joyeux Mirauds (lesjoyeuxmirauds arobase gmail.com) aura accès à ces informations. Les données ainsi collectées seront conservées vingt-quatre mois à partir de votre dernière interaction avec l'Association. Ces données à caractère personnel sont traitées sur la base de votre consentement, explicité en fin de formulaire. Le responsable de ce traitement est le Président de l'Association Les Joyeux Mirauds dont le siège social est situé : 15 rue BARDINET, 75014 PARIS.cnil.fr ) si vous estimez que ce traitement de données à caractère personnel ne répond pas aux exigences légales et règlementaires en vigueur.
Harmonie Mutuelle
Fédération des Aveugles et Amblyopes de France
Chorale Arlequin's Gospel de Paris