Formulaire d’inscription, d’adhésion, de droit à l’image et aux sons (intégral)

Les champs marqués d'un (*) sont obligatoires !

* Votre Nom :

* Votre Prénom :

* Votre jour de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA12345678910111213141516171819202122232425262728293031/* Votre moi de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre/* Votre année de naissance. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDA20001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930

* votre adresse postale, (Rue, Avenue, Résidence) :

Adresse postale suite, Battiment, escalier ETC....) :

* Votre Code postal et ville :

* Votre ou vos numéros de téléphones fixe ou mobile :

* Votre E-mail, (prénom.nom@domaine.fr) :

Profession pour les accompagnateurs, (et si retraité, activité professionnelle avant cessation) :

(IMPORTANT : Vous devez de préférence communiquer ici l’adresse et le numéro de téléphone de la personne légalement habilitée à prendre une décision à votre égard en cas d’accident, d’hospitalisation, d’opération ou de tout autre problème grave vous concernant.)

Personne à contacter en urgence, son nom :

Personne à contacter en urgence, son prénom :

Personne à contacter en urgence, lien de parenté :

Personne à contacter en urgence, son téléphone fixe ou mobile :

* Votre degré d'handicap visuel ; sélectionner votre situation avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDANon-voyant (e)Très malvoyant (e)Malvoyant (e)Voyant (e) / valide : (uniquement pour les personnes n’étant pas titulaires d’une carte d’invalidité quelles qu'elles soient)

Dans le cas où un participant en situation d’handicap visuel avec ou sans chien-guide d'aveugle refuserait l'aide apporté par les accompagnateurs valides pourtant en nombre suffisant pour chacune des activités / manifestations organisées par l’Association, Les Joyeux Mirauds se dégage de toutes responsabilités quant à d’éventuels accidents, susceptibles d’être provoqués par manque d’enticipations.

Avant de s’inscrire à une activité / manifestation organisée par l’Association Les Joyeux Mirauds, il convient d’être bien à jour de sa cotisation car celle-ci, vous permet de devenir membre de l'Association et vous couvre vis-à-vis de l'assurance souscrite en cas de problèmes éventuels.

* Êtes-vous déjà adhérent de l'Association Les Joyeux Mirauds ? si non, sélectionnez (Je ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds) si vous joignez à ce formulaire votre cotisation annuelle. Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAJe ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds pour 2018Je suis déjà adhérent de l’Association pour l'année 2018 et j’ai déjà réglé ma cotisation pour l’année en coursJe ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds pour 2019Je suis déjà adhérent de l’Association pour l'année 2019 et j’ai déjà réglé ma cotisation pour l’année en cours

Merci de cocher ci-dessous si vous souhaitez recevoir un bon de déduction fiscale pour le montant de l’adhésion / don réglé à l’Association Les Joyeux Mirauds durant l’année civile en cours.

Je souhaite recevoir un reçu pour déduction fiscale

* A quelle activité ou manifestation voulez-vous participer ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAMini séjour autour du réveillon de la Saint-Sylvestre du 28 décembre 2018 au premier janvier 2019 à CASTERA-VERDUZAN dans le GERS (32)Une semaine de ski de fond du 19 au 26 janvier 2019 à FONT-ROMEU dans les PYRÉNÉES ORIENTALES (66)Circuit en Crète, 8 jours 7 nuits, du 28 mai au 4 juin 2019

Souhaitez-vous une chambre individuelle ?Souhaitez-vous une chambre individuelle ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Si vous avez vos horaires de train, merci de nous les communiquer ici.

J’arriverai à la gare ou à l'aéroport de :

Å quelle heure ?

Je repartirai de la gare ou de l'aéroport de :

Å quelle heure :

Des audiophones sont proposés par notre association (moyennant une caution de 100,00€). Attention, l’utilisation de ces appareils permet de faciliter le bon déroulement des visites guidées et commentées. Ils sont destinés aux accompagnateurs comme aux déficients visuels. Pour des questions d’hygiène et pour votre confort personnel nous vous conseillons vivement de venir avec votre propre oreillette. Dans le cas contraire, il vous sera possible d’en acheter une au prix de 10,00€ auprès de l’Association. Ce dispositif est compatible avec la boucle à induction pour les appareils auditifs.

Merci de ne pas oublier de nous faire parvenir sur un chèque bien séparé la caution en même temps que votre acompte et votre bulletin d'inscription.

* Souhaitez-vous un audiophone ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAJe souhaite utiliser un audiophone avec mon oreillette personnelleJe souhaite utiliser un audiophone avec oreillette achetée au prix de 10,00€ auprès de l’AssociationJe ne souhaite pas utiliser d'audiophone

* Montant en Euros de l'acompte pour l'activité ou la manifestation spécifiée ci-dessus de :

* Sélectionnez le moyen de paiement utilisé pour votre acompte avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAChèque (à libellé à l’ordre de Les Joyeux Mirauds)Virement bancaire (Nous contacter pour obtenir les coordonnées bancaires et pour tout virement bancaire, merci de bien vouloir nous faire parvenir une copie de l’ordre de virement dès que celui-ci sera effectué par tous moyens de communications connus à ce jourChèques vacances (Ne pas oublier de rajouter 10,00€ par tranche de 1.000,00€ pour frais de traitements par l'ANCV)

(Seuls les manifestations / activités peuvent être régler par chèques vacances.

À remplir obligatoirement et intégralement que ce soit pour les personnes déficientes visuelles et les accompagnateurs valides. Aussi, n’oubliez pas de nous fournir un certificat médical daté de moins d’un moi avant la date de début de votre séjour.

Êtes-vous totalement autonome dans les actes essentiels de la vie quotidienne ?
(Se lever, se coucher, se laver, se vêtir, se nourrir) et en capacité de participer aux activités) ?* Êtes-vous totalement autonome dans les actes essentiels de la vie quotidienne ? (Se lever, se coucher, se laver, se vêtir, se nourrir) et en capacité de participer aux activités) ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Si non, merci de préciser :

Sachez que si vous avez besoin de l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne cités ci-dessus, l’Association Les Joyeux Mirauds est au regret de vous faire savoir qu’elle n’a pas le personnel qualifié ni même la structure adaptée pour vous assurer un confort optimal durant les manifestations et activités organisées. Nous rappelons que l’établissement où vous séjournerez n’est pas un établissement médicalisé et ne peut donc accueillir les personnes ayant un ou des handicaps associé à la déficience visuelle.

Êtes-vous dépendant d’un service de tutelle ou de curatelle ?* Êtes-vous dépendant d’un service de tutelle ou de curatelle ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Si oui, merci de préciser :

Avez-vous un régime ou des allergies alimentaires ?* Avez-vous un régime ou des allergies alimentaires ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Si oui, Précisez le type de régime alimentaire ou la cause d’allergie et conduite à tenir en cas de problèmes.

Avez-vous un traitement ou un acte médical devant-être administré par un professionnel de santé ?* Avez-vous un traitement ou un acte médical devant-être administré par un professionnel de santé ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Si oui, merci d’indiquez la fréquence journalière :

Nous vous rappelons que vous devez être autonomes pour gérer votre traitement. Dans le cas contraire, l’Association Les Joyeux Mirauds ne prend pas en charge la distribution de médicament et de ce fait, seuls des professionnels de santé peuvent accomplir ces actes médicaux. Vous devrez vous acquitter de leurs honoraires entièrement à votre charge. Dans ce cas, n’oubliez pas les documents s’y afférant. « Carte vitale, prescription médicale ETC. ». L’organisation de vos soins étant totalement sous votre responsabilité, merci d’informer l’organisateur de votre manifestation des horaires de passages des professionnels de santé.

Avez-vous des dispenses d’activités ? (randonnées, pédalo, piscine, etc.…)* Avez-vous des dispenses d’activités ? (randonnées, pédalo, piscine, etc.…) Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Si oui, merci de préciser :

Êtes-vous accompagné d’un chien-guide d’aveugle ?* Êtes-vous accompagné d’un chien-guide d’aveugle ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Avez-vous des difficultés pour marcher ?* Avez-vous des difficultés pour marcher ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Si oui, merci de préciser :

Avant toutes inscriptions, il est INDISPENSABLE aux personnes présentant des petits problèmes de santé ou ayant un léger handicap associé à la déficience visuelle de prendre contact avec le responsable de la manifestation choisie de façon à bien évaluer le niveau de difficultés durant les nombreuses activités programmées. Toutefois, concernant les activités, le responsable de la manifestation pourra à tout moment statuer sur le bienfondé de la prise de décision du participant.

Avez-vous des difficultés pour entendre ?* Avez-vous des difficultés pour entendre ? Faites votre choix avec les flèches haute et basse, espace pour activer le mode formulaire de JAWS ou NVDAOuiNon

Si oui, merci de préciser :

Merci de préciser toutes autres observations vous concernant qui rendra confortable votre participation aux activités et manifestations organisées par Les Joyeux Mirauds.

Précisez tous autres renseignements qui nous seraient importants de connaitre :

Toutes les informations confidentielles que ce soit d’ordre médicales, privées ou autres, ne sont en aucun cas communiquées à un tiers si ce n’est aux responsables de l'activité ou de la manifestation pour assurer votre confort ainsi que votre sécurité.

En m'acquittant d’une adhésion à l’Association Les Joyeux Mirauds, je m’engage à respecter le règlement intérieur en vigueur disponible sur simple demande et à signaler à l’Association Les Joyeux Mirauds organisateur de l'activité ou de la manifestation pour laquelle je me suis inscrit, toutes spécificités me concernant via le bulletin d’inscriptions, d’adhésion, de droit à l’image et au son intégrales ou ce présent formulaire. Si ces derniers ont été partiellement remplis, ou si rien n’y a été mentionné, je dégage l’Association Les Joyeux Mirauds de toutes responsabilités en cas d’imprudence de ma part, d’allergies alimentaires, d’aggravations de santé et de tous autres désagréments qui pourraient nuire au bon déroulement de ma participation à l'activité ou la manifestation choisie. Par ailleurs, je m’engage à abandonner toutes éventuelles poursuites judiciaires contre l’Association Les Joyeux Mirauds en cas de fausses déclarations et de non-respect des règles qui m’ont été communiquées.

je déclare sur l'honneur l’exactitude des informations communiquées à l’Association Les joyeux Mirauds via ce bulletin d’inscription intégral et j’approuve le règlement intérieur de l’Association Les Joyeux Mirauds qui m'a été communiqué ainsi que les conditions générales.