Formulaire d’inscription, d’adhésion, de droit à l’image et aux sons (intégral)

Formulaire d'adhésion, de droit à l'image et au son, d'inscription aux activités et aux manifestations organisées par l'Association Les Joyeux Mirauds

Les renseignements suivants doivent être obligatoirement fournies que ce soit par les vacanciers déficients visuels et les accompagnateurs (encadrants) valides. Nous vous demandons, en conséquence, de remplir intégralement et consciencieusement ce formulaire, de le dater et de l’authentifié en cochant votre engagement sur l’honneur de l’exactitude des informations communiquées à l’Association Les joyeux Mirauds via ce présent formulaire, le respect du règlement intérieur mis à votre disposition sur simple demande et des conditions générales. A défaut de ces conditions, votre inscription ne pourra Être prise en compte.

Les champs marqués d'un (*) sont obligatoires !

IDENTITÉ / COORDONNÉES / DEGRÉ DU HANDICAP VISUEL

* Votre NOM :

* Votre Prénom :

/ /

* votre adresse postale, (Rue, Avenue, Résidence) :

Adresse postale suite, Battiment, escalier ETC....) :

* Votre Code postal :

* Votre ville :

* Votre ou vos numéros de téléphones fixe ou mobile :

* Votre E-mail, (prénom.nom@domaine.fr) :

Profession pour les accompagnateurs (encadrants) valides (et si retraité, activité professionnelle avant cessation) :

Personne(s) à contacter en cas d’urgence

(IMPORTANT : Vous devez de préférence communiquer ici l’adresse et le numéro de téléphone de la personne légalement habilitée à prendre une décision à votre égard en cas d’accident, d’hospitalisation, d’opération ou de tout autre problème grave vous concernant.)

Personne à contacter en urgence, son NOM :

Personne à contacter en urgence, son Prénom :

Personne à contacter en urgence, lien de parenté :

Personne à contacter en urgence, son téléphone fixe ou mobile :

Votre degré d’handicap visuel

Dans le cas où un participant en situation d’handicap visuel avec ou sans chien-guide d'aveugle refuserait l'aide apporté par les accompagnateurs valides pourtant en nombre suffisant pour chacune des activités / manifestations organisées par l’Association, Les Joyeux Mirauds se dégage de toutes responsabilités quant à d’éventuels accidents, susceptibles d’être provoqués par manque d’anticipations.

ADHÉSION | CESSION DE DROIT À L’IMAGE ET AU SON

ADHÉSION

Avant de s’inscrire à une activité / manifestation organisée par l’Association Les Joyeux Mirauds, il convient d’être bien à jour de sa cotisation car celle-ci, vous permet de devenir membre de l'Association et vous couvre vis-à-vis de l'assurance souscrite en cas de problèmes éventuels.

Sélectionnez (Je ne suis pas encore adhérent de l’Association Les Joyeux Mirauds) si vous joignez à ce formulaire votre cotisation annuelle soit par chèque individuel libellé à l’ordre de (Les Joyeux Mirauds) ou par virement bancaire d’un montant de 30,00€ minimum.

Montant du don en Euros :

Merci de cocher ci-dessous si vous souhaitez recevoir un bon de déduction fiscale pour le montant de l’adhésion / don réglé à l’Association Les Joyeux Mirauds durant l’année civile en cours.

Je souhaite recevoir un reçu pour déduction fiscale

CESSION DE DROIT À L’IMAGE ET AU SON

l’Association Les Joyeux Mirauds à utiliser mon image, enregistrements audio ou prises de vue me concernant, à titre gracieux, et à les exploiter dans le monde entier jusqu’à opposition de la présente autorisation, intégralement ou partiellement, pour des besoins exclusivement liés à la promotion de l'association et des activités de celle-ci, telles que retracées dans son objet social. L'association Les joyeux mirauds s’interdit de céder ou concéder le bénéfice de la présente autorisation à un tiers , sauf accord expresse du signataire de ce document portant à la fois sur la cession ou la concession ainsi que sur le tiers bénéficiaire de celle-ci".

ACTIVITÉ / MANIFESTATION | AUDIOPHONE | RÈGLEMENT FINANCIER

ACTIVITÉ / MANIFESTATION

Souhaitez-vous une chambre individuelle ?

Si vous avez vos horaires de train ou de vols, merci de nous les communiquer ici.

J’arriverai à la gare ou à l'aéroport de :

Å quelle heure ?

Je repartirai de la gare ou de l'aéroport de :

Å quelle heure :

AUDIOPHONE

Des audiophones sont proposés par notre association (moyennant une caution de 150,00€). Attention, l’utilisation de ces appareils permet de faciliter le bon déroulement des visites guidées et commentées. Ils sont destinés aux accompagnateurs comme aux déficients visuels. Pour des questions d’hygiène et pour votre confort personnel nous vous conseillons vivement de venir avec votre propre oreillette. Dans le cas contraire, il vous sera possible d’en acheter une au prix de 10,00€ auprès de l’Association. Ce dispositif est compatible avec la boucle à induction pour les appareils auditifs.

Merci de ne pas oublier de nous faire parvenir sur un chèque bien séparé la caution en même temps que votre acompte.

RÈGLEMENT FINANCIER

* Montant en Euros de l'acompte pour l'activité ou la manifestation spécifiée ci-dessus de :

Nota 1 : À compter de ce jour ([your-birthdate-inscription]), vous êtes pré-inscrit pendant deux semaine. Passée cette période et après vous en avoir averti, la place sera libérée.

Nota 2 : Les chèques vacances ayant pour utilité de venir en aide au financement de vacances et autres activités de loisirs, ce moyen de paiement ne peut pas être utilisé pour régler la cotisation annuelle, ni les dons et ni les remboursements de frais divers.

Nota 3 : L’Association Les Joyeux Mirauds n’effectuera aucun remboursement sur des sommes perçues par chèques vacances. Dans le cas où une personne annulerait sa participation à une activité / manifestation réglée par ce moyen de paiement, l’Association se verra dans l’obligation de restituer ces Chèques Vacances à l’organisme décisionnaire de cette aide financière. Néanmoins, dans le cadre d’un avantage consenti par le C.E. d’une entreprise, ces Chèques Vacances seront restitués à leur bénéficiaire.

RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS

À remplir obligatoirement et intégralement que ce soit par les vacanciers déficients visuels et les accompagnateurs (encadrants) valides. Aussi, n’oubliez pas de nous fournir un certificat médical daté de moins d’un moi avant la date de début de votre séjour attestant de votre bonne santé, de votre aptitude à vivre en collectivité, de votre aptitude à prendre l’avion, à participer aux activités touristiques en plein air, à pratiquer des activités sportives, de la randonnée pédestre, du ski alpin ou de fond, de la balnéothérapie, selon le thème de l'activité / manifestation concernée et à gérer son traitement médical seul si nécessaire en cas de maladies virales par exemple…. Par ailleurs, toutes réelles allergies alimentaires devront également y être notifiées.

AUTONOMIE DU PARTICIPANT

Êtes-vous totalement autonome dans les actes essentiels de la vie quotidienne ?
(Se lever, se coucher, se laver, se vêtir, se nourrir) et en capacité de participer aux activités) ?

Si non, merci de préciser :

Sachez que si vous avez besoin de l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne cités ci-dessus, l’Association Les Joyeux Mirauds est au regret de vous faire savoir qu’elle n’a pas le personnel qualifié ni même la structure adaptée pour vous assurer un confort optimal durant les manifestations et activités organisées. Nous rappelons que l’établissement où vous séjournerez n’est pas un établissement médicalisé et ne peut donc accueillir les personnes ayant un ou des handicaps associé à la déficience visuelle.

Êtes-vous dépendant d’un service de tutelle ou de curatelle ?

Si oui, merci de préciser :

SPÉCIFICITÉES DU PARTICIPANT

Avez-vous un régime ou des allergies alimentaires ?

Si oui, Précisez le type de régime alimentaire ou la cause d’allergie et conduite à tenir en cas de problèmes.

Avez-vous un traitement ou un acte médical devant-être administré par un professionnel de santé ?

Si oui, merci d’indiquer la fréquence journalière :

Nous vous rappelons que vous devez être autonomes pour gérer votre traitement. Dans le cas contraire, l’Association Les Joyeux Mirauds ne prend pas en charge la distribution de médicament et de ce fait, seuls des professionnels de santé peuvent accomplir ces actes médicaux. Vous devrez vous acquitter de leurs honoraires entièrement à votre charge. Dans ce cas, n’oubliez pas les documents s’y afférant. « Carte vitale, prescription médicale ETC. ». L’organisation de vos soins étant totalement sous votre responsabilité, merci d’informer l’organisateur de votre manifestation des horaires de passages des professionnels de santé.

Avez-vous des dispenses d’activités ? (randonnées, pédalo, piscine, etc.…)

Si oui, merci de préciser :

Êtes-vous accompagné d’un chien-guide d’aveugle ?

Avez-vous des difficultés pour marcher ?

Si oui, merci de préciser :

Avant toutes inscriptions, il est INDISPENSABLE aux personnes présentant des petits problèmes de santé ou ayant un léger handicap associé à la déficience visuelle de prendre contact avec le responsable de la manifestation choisie de façon à bien évaluer le niveau de difficultés durant les nombreuses activités programmées. Toutefois, concernant les activités, le responsable de la manifestation pourra à tout moment statuer sur le bienfondé de la prise de décision du participant.

Avez-vous des difficultés pour entendre ?

Si oui, merci de préciser :

AUTRES RENSEIGNEMENTS

Merci de préciser toutes autres observations vous concernant qui rendra confortable votre participation aux activités et manifestations organisées par Les Joyeux Mirauds.

Précisez tous autres renseignements qui nous seraient importants de connaitre :

Toutes les informations confidentielles que ce soit d’ordre médicales, privées ou autres, ne sont en aucun cas communiquées à un tiers si ce n’est aux responsables de l'activité ou de la manifestation pour assurer votre confort ainsi que votre sécurité.

ENGAGEMENT DU PARTICIPANT

En m'acquittant d’une adhésion à l’Association Les Joyeux Mirauds, je m’engage à respecter le règlement intérieur en vigueur disponible sur simple demande et à signaler à l’Association Les Joyeux Mirauds organisateur de l'activité ou de la manifestation pour laquelle je me suis inscrit, toutes spécificités me concernant via le formulaire d’inscriptions, d’adhésion, de droit à l’image et au son intégrales ou ce présent formulaire. Si ces derniers ont été partiellement remplis, ou si rien n’y a été mentionné, je dégage l’Association Les Joyeux Mirauds de toutes responsabilités en cas d’imprudence de ma part, d’allergies alimentaires, d’aggravations de santé et de tous autres désagréments qui pourraient nuire au bon déroulement de ma participation à l'activité ou la manifestation choisie. Par ailleurs, je m’engage à abandonner toutes éventuelles poursuites judiciaires contre l’Association Les Joyeux Mirauds en cas de fausses déclarations et de non-respect des règles qui m’ont été communiquées.

je déclare sur l'honneur l’exactitude des informations communiquées via ce formulaire d’inscription intégral et j’approuve le règlement intérieur de l’Association Les Joyeux Mirauds qui m'a été communiqué ainsi que les conditions générales.

Merci de consulter les conditions générales de l'Association Les Joyeux Mirauds avant de valider votre formulaire d'inscription.

Fait à :

Le, (Date de l'inscription en format JJ/MM/AAAA) :

Conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 et relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel, vous êtes informés que les données collectées par le présent formulaire font l'objet de traitements à des fins informatives et organisationnelles. Seule l'Association Les Joyeux Mirauds (lesjoyeuxmirauds@gmail.com) aura accès à ces informations. Les données ainsi collectées seront conservées vingt-quatre mois à partir de votre dernière interaction avec l'Association. Ces données à caractère personnel sont traitées sur la base de votre consentement, explicité en fin de formulaire. Le responsable de ce traitement est le Président de l'Association Les Joyeux Mirauds dont le siège social est situé : 15 rue Bardinet, 75014 Paris.
Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou d'effacement des données qui vous concernent. Vous pouvez également en demander la limitation ou la portabilité. Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment.
Pour exercer ces droits, ou joindre le gestionnaire de la protection de vos données, vous pouvez nous contacter par courriel à l'adresse suivante : (lesjoyeuxmirauds@gmail.com) ou par courrier postal à l'adresse : Association Les Joyeux Mirauds - 15 rue Bardinet - 75014 Paris.
Par ailleurs, vous êtes informés que vous avez la possibilité d'introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr) si vous estimez que ce traitement de données à caractère personnel ne répond pas aux exigences légales et règlementaires en vigueur.

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